Las
complicaciones de la Diabetes Mellitus (DM) componen gran parte de la
morbilidad asociada a la patología, implicando alteraciones severas en la
calidad de vida de los individuos afectados; y representan la mayoría de los gastos asociados al
manejo de la DM, lo cual constituye una pesada carga económica para los
sistemas de salud pública a nivel mundial, con la emergente pandemia de esta
patología.
Entre las
complicaciones crónicas de la DM, los diversos patrones de compromiso
neuropático ocupan el primer lugar en prevalencia, estimada en 50% de todos los
pacientes diabéticos, y es la neuropatía más frecuente en los países
desarrollados. El patrón más prevalente es la Polineuropatía Distal Simétrica
(PDS), presente en hasta 30% de la población diabética total, y en hasta 60-70%
en pacientes con DM durante más 25 años desde el diagnóstico. Es un trastorno
progresivo e incapacitante, que, además de causar dolor y otros manifestaciones
sensitivas importantes, actúa además como factor
predisponente esencial en la fisiopatología de múltiples otras comorbilidades,
tales como úlceras e infecciones recurrentes en partes blandas de extremidades,
así como degeneración y deformación de estructuras osteoarticulares, llegando a
subyacer hasta un 75% de las amputaciones no traumáticas a nivel mundial.
Por
su parte, la Neuropatía Diabética Autonómica (NDA) incluye a un conjunto
heterogéneo de manifestaciones progresivas secundarias a la disregulación del
Sistema Nervioso Autónomo. Aunque menos común que la PDS, con prevalencia
estimada en 14-50%, acarrea un elevado
riesgo de mortalidad de hasta 50% en los 5 años posterior al diagnóstico,
particularmente cuando hay involucramiento cardíaco. En efecto, aunque la NDA
puede afectar virtualmente cualquier sistema orgánico- particularmente
disfunción gastrointestinal, genitourinaria y sudomotora- es la disrupción del
sistema cardiovascular la de mayor repercusión en el pronóstico del paciente,
al actuar sinérgicamente con otros factores de riesgo cardiovasculares propios
de la DM.
El diagnóstico
de la NPD se realiza a través de la clínica, según la Asociación Americana de
Diabetes (ADA) la presencia de signos y síntomas incluye lo siguiente:
disminución de la sensibilidad, síntomas neuropáticos sensorial positivos como
calambres, prurito, sensación de ardor, dolor punzante, localizado en los pies,
dedos de los pies o piernas; o signos de disminución simétrica de sensación
distal y/o ausencia de los reflejos aquileanos. Así mismo, estas
manifestaciones clínicas se confirman con la detección de una alteración en la conducción nerviosa,
en caso de ser normal se realiza la prueba del monofilamento.
Otros autores
establecen los siguientes criterios para el diagnostico de NDP: 1) presencia de
uno o más síntomas. 2) ausencia de uno y/o ambos reflejos rotulianos o
aquileanos. 3) percepción del umbral de vibración anormal.
La NDA se caracteriza
por un desorden del sistema nervioso autónomo, asociado a trastornos
metabólicos como la diabetes mellitus, que puede afectar varios sistemas y
ocasionar diversas manifestaciones clínicas: 1) Cardiovascular: taquicardia en
reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica
silenciosa. 2) Gastrointestinal: alteración de la motilidad esofágica,
gastroparesia diabética, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal. 3)
Genitourinario: vejiga neurogénica, disfunción eréctil, eyaculación retrograda,
disfunción sexual femenina (perdida de la lubricación vaginal). 4) Metabólico: hipoglicemia
de causa desconocida o asociada a insuficiencia autonómica. 5) Función
sudomotora: anhidrosis, intolerancia al calor, sudoración gustativa, piel seca.
6) Otras: deterioro de la función pupilo-motora (disminución de la adaptación
pupilar en la oscuridad), y pupila de Argyll Roberston.
Existe otro
método diagnostico empleado para detectar la Neuropatía Autonómica
Cardiovascular (NAC) a través de la prueba de Rines Valcardi que consiste
básicamente en realizar un
electrogradiograma es reposo, inspiración profunda, espiración, se realiza la
maniobra de valsalva, masaje del seno carotideo derecho e izquierdo, se realizan
los cálculos específicos obteniendo un puntaje final, un puntaje inferior o
igual a 15 puntos es sugerente de NAC.
El abordaje terapéutico de la NDP
consiste solo en manejo sintomático, se ha evidenciado el uso de antidepresivos
tricíclicos (como la amitriptilina), anticonvulsivantes específicamente la
gabapentina y pregabalina, y los ISRS como la duloxetina. Debido a que los
pacientes están expuestos a un alto riesgo de desarrollar patologías psiquiátricas como depresión,
ocasionada por el dolor neuropático, los antidepresivos tendrían una acción
dual.
Estudios comparativos examinaron la
eficacia y seguridad de varias clases de medicamentos para la neuropatía,
incluyendo los ISRS, antidepresivos tricíclicos, antagonistas de los receptores
NMDA, bloqueadores de los canales de sodio, narcóticos analgésicos (tramadol,
oxicodona), anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, y valproato de sodio).
Los autores concluyeron que la gabapentina, mostro mayor eficacia, con pocos
efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos. Además, que la
pregabalina es mejor absorbida que la gabapentina.
Dado que la hiperglicemia es un factor
de riesgo modificable para la diabetes, el control glicémico intensivo es la
terapia más eficaz para reducir la incidencia o disminuir la progresión de la
neuropatía, mejorando así la calidad de vida de los pacientes diabéticos.
Recomendaciones
Es importante prevenir la aparición temprana
de complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, optimizando los valores de
glicemia. Se recomienda buscar signos clínicos de neuropatía anualmente, en
especial aquellos pacientes con mal control metabólico, mediante la anamnesis,
exploración física y pruebas complementarias que confirmen los hallazgos
encontrados.
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