Un poco sobre NEUROPATÍA DIABÉTICA.

Las complicaciones de la Diabetes Mellitus (DM) componen gran parte de la morbilidad asociada a la patología, implicando alteraciones severas en la calidad de vida de los individuos afectados; y representan la mayoría de los gastos asociados al manejo de la DM, lo cual constituye una pesada carga económica para los sistemas de salud pública a nivel mundial, con la emergente pandemia de esta patología.

Entre las complicaciones crónicas de la DM, los diversos patrones de compromiso neuropático ocupan el primer lugar en prevalencia, estimada en 50% de todos los pacientes diabéticos, y es la neuropatía más frecuente en los países desarrollados. El patrón más prevalente es la Polineuropatía Distal Simétrica (PDS), presente en hasta 30% de la población diabética total, y en hasta 60-70% en pacientes con DM durante más 25 años desde el diagnóstico. Es un trastorno progresivo e incapacitante, que, además de causar dolor y otros manifestaciones sensitivas importantes, actúa además como factor predisponente esencial en la fisiopatología de múltiples otras comorbilidades, tales como úlceras e infecciones recurrentes en partes blandas de extremidades, así como degeneración y deformación de estructuras osteoarticulares, llegando a subyacer hasta un 75% de las amputaciones no traumáticas a nivel mundial.

Por su parte, la Neuropatía Diabética Autonómica (NDA) incluye a un conjunto heterogéneo de manifestaciones progresivas secundarias a la disregulación del Sistema Nervioso Autónomo. Aunque menos común que la PDS, con prevalencia estimada en 14-50%,  acarrea un elevado riesgo de mortalidad de hasta 50% en los 5 años posterior al diagnóstico, particularmente cuando hay involucramiento cardíaco. En efecto, aunque la NDA puede afectar virtualmente cualquier sistema orgánico- particularmente disfunción gastrointestinal, genitourinaria y sudomotora- es la disrupción del sistema cardiovascular la de mayor repercusión en el pronóstico del paciente, al actuar sinérgicamente con otros factores de riesgo cardiovasculares propios de la DM.

El diagnóstico de la NPD se realiza a través de la clínica, según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) la presencia de signos y síntomas incluye lo siguiente: disminución de la sensibilidad, síntomas neuropáticos sensorial positivos como calambres, prurito, sensación de ardor, dolor punzante, localizado en los pies, dedos de los pies o piernas; o signos de disminución simétrica de sensación distal y/o ausencia de los reflejos aquileanos. Así mismo, estas manifestaciones clínicas se confirman con la detección  de una alteración en la conducción nerviosa, en caso de ser normal se realiza la prueba del monofilamento. 

Otros autores establecen los siguientes criterios para el diagnostico de NDP: 1) presencia de uno o más síntomas. 2) ausencia de uno y/o ambos reflejos rotulianos o aquileanos. 3) percepción del umbral de vibración anormal.

La NDA se caracteriza por un desorden del sistema nervioso autónomo, asociado a trastornos metabólicos como la diabetes mellitus, que puede afectar varios sistemas y ocasionar diversas manifestaciones clínicas: 1) Cardiovascular: taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica silenciosa. 2) Gastrointestinal: alteración de la motilidad esofágica, gastroparesia diabética, estreñimiento, diarrea, incontinencia fecal. 3) Genitourinario: vejiga neurogénica, disfunción eréctil, eyaculación retrograda, disfunción sexual femenina (perdida de la lubricación vaginal). 4) Metabólico: hipoglicemia de causa desconocida o asociada a insuficiencia autonómica. 5) Función sudomotora: anhidrosis, intolerancia al calor, sudoración gustativa, piel seca. 6) Otras: deterioro de la función pupilo-motora (disminución de la adaptación pupilar en la oscuridad), y pupila de Argyll Roberston.

Existe otro método diagnostico empleado para detectar la Neuropatía Autonómica Cardiovascular (NAC) a través de la prueba de Rines Valcardi que consiste básicamente en realizar  un electrogradiograma es reposo, inspiración profunda, espiración, se realiza la maniobra de valsalva, masaje del seno carotideo derecho e izquierdo, se realizan los cálculos específicos obteniendo un puntaje final, un puntaje inferior o igual a 15 puntos es sugerente de NAC.

El abordaje terapéutico de la NDP consiste solo en manejo sintomático, se ha evidenciado el uso de antidepresivos tricíclicos (como la amitriptilina), anticonvulsivantes específicamente la gabapentina y pregabalina, y los ISRS como la duloxetina. Debido a que los pacientes están expuestos a un alto riesgo de desarrollar  patologías psiquiátricas como depresión, ocasionada por el dolor neuropático, los antidepresivos tendrían una acción dual.

Estudios comparativos examinaron la eficacia y seguridad de varias clases de medicamentos para la neuropatía, incluyendo los ISRS, antidepresivos tricíclicos, antagonistas de los receptores NMDA, bloqueadores de los canales de sodio, narcóticos analgésicos (tramadol, oxicodona), anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, y valproato de sodio). Los autores concluyeron que la gabapentina, mostro mayor eficacia, con pocos efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos. Además, que la pregabalina es mejor absorbida que la gabapentina.

Dado que la hiperglicemia es un factor de riesgo modificable para la diabetes, el control glicémico intensivo es la terapia más eficaz para reducir la incidencia o disminuir la progresión de la neuropatía, mejorando así la calidad de vida de los pacientes diabéticos.

Recomendaciones

Es importante prevenir la aparición temprana de complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus, optimizando los valores de glicemia. Se recomienda buscar signos clínicos de neuropatía anualmente, en especial aquellos pacientes con mal control metabólico, mediante la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que confirmen los hallazgos encontrados.

Referencias Bibliográficas

1.      Prabha Shrestha, Laxmi Ghimire .A Review about the Effect of Life style Modification on Diabetes and Quality of Life.

2. Van Dieren S, Beulens JW, van der Schouw YT, Grobbee DE, Neal B The global burden of diabetes and its complications: an emerging pandemic. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 May;17 Suppl 1:S3-8.

3. Epidemiology and classification of diabetic neuropathy.

4. AU Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman ELSO. Diabetic neuropathy: mechanisms to management.Pharmacol Ther. 2008;120(1):1.

5. Centers for Disease Control and Prevention, National diabetes fact sheet: national estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States. 2011 ed, Atlanta, GA: US

6. AU Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman ELSO. Diabetic neuropathy: mechanisms to management.Pharmacol Ther. 2008;120(1):1.

7. Said G. Diabetic neuropathy. - A review. Nat Clin Pract Neurol 2007; 3:331-40

8. Michael Kuehl, Martin J. Stevens. Cardiovascular autonomic neuropathies as complications of diabetes mellitus. Nature Reviews Endocrinology 8, 405-416 (July 2012)

9. Aaron I. Vinik, Gary L. Pittenger, Patricia Barlow. Diabetic Neuropathies: An Overview of Clinical Aspects, Pathogenesis, and Treatment

10. Kamenov ZA, Traykov LD.Diabetic autonomic neuropathy. Adv Exp Med Biol. 2012;771:176-93.

11. Georgios Karayannis, Gregory Giamouzis, Dennis V Cokkinos,et als. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: clinical implications

12. M. Blankenburg, N. Kraemer1, G. Hirschfeld1,et als. Childhood diabetic neuropathy: functional impairment and non-invasive screening assessment.

13. Glycaemic variability and complications in patients with diabetes mellitus: evidence from a systematic review of the literature. Diabetes Obes Metab. 2010 Apr;12(4):288-98.

14. S. S. Soedamah-Muthu1, S. Abbring1 and M. Toeller. Diet, Lifestyle and Chronic Complications in Type 1 Diabetic Patients

15. Boulton AJ, Malik RA, Arezzo JC, Sosenko JM. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes Care 2004;27:1458–1486

16. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341–350

17. Pfel SC, Asbury AK, Bril V, Burns TM, Campbell JN, ET ALS. Ad Hoc Panel on Endpoints for Diabetic Neuropathy Trials. Positive neuropathic sensory symptoms as endpoints in diabetic neuropathy trials. J Neurol Sci 2001;189:3–5

18. Solomon Tesfaye, Md, FRCP, Andrew J.M. Aoulton, MD. Peter j. Dyck, MD ET ALS, Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments. Diabetes Care 33:2285–2293, 2010

19. EURODIAB IDDM Complications Study Group. Microvascular and acute complications in IDDM patients: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1994; 37: 278Ð285.

20. Stephenson JM, Kempler P, Cavallo Perin P, Fuller JH. Is autonomic neuropathy a risk factor for severe hypoglycaemia? The EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1996; 39: 1372Ð1376.

21. Luis F. Chacín Álvarez.  Diagnóstico de la neuropatía autonómica cardiovascular diabética mediante la monitorización de la frecuencia cardíaca (Rines Valcardi-Monitor) Diabetes Internacional. Volumen I. Nº 1. Año 2009

22. O. Rubio Cabezas y J. Argente Oliver. Diabetes mellitus en niños y adolescentes: complicaciones crónicas y enfermedades asociadas. An Pediatr (Barc). 2007; 66(3):282-9.

23. Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M, Brandt L, Berg U & Persson A. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Pediátrica 1997. 86 361–366.

24. Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M, Brandt L, Berg U & Persson A. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Pediátrica 1997. 86 361–366.

25. Karavanaki K & Baum JD. Coexistence of impaired indices of autonomic neuropathy and diabetic nephropathy in a cohort of children with type 1 diabetes mellitus. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism 2003 16 79–90.

26. A Verrotti, G Loiacono, a Mohn and F Chiarelli. New insights in diabetic autonomic neuropathy in children and adolescents. European Journal of Endocrinology (2009) 161 811–818.

27. A Verrotti, G Loiacono, a Mohn and F Chiarelli. New insights in diabetic autonomic neuropathy in children and adolescents. European Journal of Endocrinology (2009) 161 811–818.

28. Tesfaye S. Advances in the management of diabetic peripheral neuropathy. CurrOpin Support Palliat Care 2009;3:136–143

29. Jensen TS, Backonja MM, Herna´ndez Jime´nez S, Tesfaye S, Valensi P, Ziegler D.New perspectives on the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Diab Vasc Dis Res 2006;3:108–119

30. Kovacs M, Goldston D, Obrosky DS, Bonar LK. Psychiatric disorders in youths with IDDM: Rates and risk factors. Diabetes Care. 1997;20:36-44.